| Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа №385 Красносельского района Санкт-Петербурга |
|
|
ПРИНЯТО Решением Педагогического совета ГБОУ СОШ № 385 Санкт-Петербурга Протокол № ______ от «___» ______ 20___г |
УТВЕРЖДАЮ Директор ГБОУ СОШ №385 Санкт-Петербурга Приказ № ________ от «___» _____ 20___г. ______Т.В. Архипова |
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩАЯ ПРОГРАММА
«ИГРОПРАКТИКА «ТАНГРАМ»
Возраст обучающихся: 5 — 9 лет
Срок освоения: 1 год
Разработчик программы: Настаева Цаган Владимировна
педагог дополнительного образования
Санкт-Петербург
2023
Пояснительная записка
Развитие математических способностей – очень важное явление для детей. Ведущим видом деятельности ребёнка является игра. Одной из самых интересных и познавательных считается интеллектуальная игра «Танграм». Начинать занятие с Танграм можно в раннем возрасте – даже дошкольнику понравится складывать необычные предметы из простых фигур.
Увлекательная головоломка «Танграм» появилась в Древнем Китае четыре тысячи лет назад. Её название в переводе с китайского означает «семь дощечек мастерства». Внешний вид танграма напоминает современные пазлы. Известно около семи тысяч комбинаций.
Танграм – игра, в которой из фигурок определённой формы нужно собрать разные вещи. Силуэт человека, животных, птиц, домики, буквы или цифры. Набор таких фигурок включает: параллелограмм – 1 штука, квадрат – 1 штука, маленький треугольник – 2 штуки, средний треугольник – 1 штука, большой треугольник – 2 штуки.
Детали Танграма разноцветные или окрашенные в различные оттенки. Они устанавливаются согласно определённой схеме, занимают своё место и не накладываются друг на друга. С головоломкой можно провести отлично провести время и многому научиться: развить внимание, воображение, мелкую моторику; улучшить логическое и образное мышление; получить полезные знания о цветах и фигурах; улучшить умение планировать, сравнивать и анализировать; проработать терпение, усидчивость, ответственность.
Танграм полезен любому человеку, даже взрослому, но лучшие результаты он даёт в период развития детей младшего возраста, как подготовка к школе и у обучающихся начальных классов.
Основные характеристики программы
Направленность программы
Направленность программы – техническая.
Адресат программы
Программа ориентирована на детей 5-9 лет, имеющих стремление к обучению в школе, увлекающихся математикой, желающих расширить кругозор своих знаний.
Актуальность программы
Одна из основных задач образования – математическое развитие ребёнка. Оно не сводится только к тому, чтобы научить считать, измерять и решать математические задачи. Это ещё и развитие способности видеть, открывать в окружающем мире свойства , отношения, зависимости, умения их «конструировать» предметами, знаками, словами.
Наша задача – развивать эти способности, дать возможность ребёнку познавать мир на каждом этапе его взросления. Математическое развитие является длительным и весьма трудоёмким процессом для обучающихся, так как формирование основных приёмов логического познания требует не только высокой активности умственной деятельности, но и обобщённых знаний об общих и существенных признаках предметов и явлений действительности.
Современные требования к образованию ориентируют педагогов дополнительного образования на развивающее обучение, диктуют необходимость использования новых форм его организации, при которых синтезировались бы элементы познавательного, игрового, поискового и учебного взаимодействия.
Организация совместной деятельности позволяет приобщить обучающихся к игровому взаимодействию, обогатить его математические представления, интеллектуально развивать обучающихся.
При создании игровых ситуаций используются сказки, пословицы, скороговорки, задания на развитие логического мышления.
Программа «Игропрактика «Танграм» обеспечивает стартовые возможности обучающихся.
Уровень освоения программы
Уровень освоения программы – общекультурный.
Объем и срок освоения программы
Программа рассчитана на 1 год.
Отличительные особенности программы/новизна
Отличительной особенностью образовательной программы в том, что обучающиеся упражняются в преобразовании фигур, перекладывая фигуры по заданному образцу и по собственному замыслу. В таких занятиях формируются важные качества личности ребёнка: самостоятельность, находчивость, сообразительность, вырабатывается усидчивость, наблюдательность и развиваются конструктивные умения.
Занятие танграмом способствует формированию активного отношения к познавательной деятельности, умению рассуждать, объективно оценивать результат.
Как показывает практика, наибольшую трудность в начальной школе показывают не те дети, которые имеют недостаточно большой объём знаний, а те, кто проявляет интеллектуальную пассивность, отсутствие желания и привычки думать, стремление узнавать, что – то новое. Развитие ребёнка – это не только объём знаний, но и умение пользоваться ими в разнообразной самостоятельной деятельности, это высокий уровень психических процессов, особенно важных для деятельности учения: логического мышления, воображения, связной речи.
Цель программы
Развитие познавательных процессов обучающихся, посредством использования интеллектуальной игры «Танграм».
Задачи программы
- обучающие:
-
- формировать приёмы умственных действий (анализ, синтез, сравнение, обобщение, классификация, аналогия): пространственное мышление, умение анализировать предмет, выделять его характерные особенности и основные части;
- формировать общеучебные умения и навыки (умения обдумывать и планировать свои действия, осуществлять решения в соответствии с заданными правилами, проверять результат своих действий);
- мотивировать выполнение задания в соответствии с инструкцией и поставленной целью, применяя свои знания при построении предметов по образцу.
- развивающие:
— развивать интеллектуальные и личностные качества обучающихся;
— развивать речь, умения аргументировать свои высказывания;
— развивать логическое мышление;
— развивать крупную моторику.
— воспитательные:
— воспитывать творческую и целеустремлённую личность, способную ставить перед собой задачи и находить оригинальные способы решения, доводить начатое дело до конца, планировать будущую работу;
— совершенствовать коммуникативные навыки детей при работе в паре, коллективе, распределении обязанностей;
— способствовать расширению кругозора и общей культуры обучающихся.
Язык реализации
Программа реализуется на государственном языке РФ.
Форма обучения
Программа реализуется в очной форме, с применением наглядно-практического материала (шаблонов).
Особенности реализации: модульная. Программа построена таким образом, что теоретические и практические задания постоянно чередуются и дополняют друг друга.
Условия приёма на обучение:
Принимаются дети 5-9 лет. В период формирования групп, возможен дополнительный набор обучающихся при наличии вакантных мест. Количество обучающихся в группе не менее 15 человек, но не более 30 человек. Для реализации программы может осуществляться формирование как одновозрастных, так и разновозрастных групп.
Формы организации и проведения занятий: фронтальная (при подаче теоретического материала), индивидуальная (самостоятельное выполнение заданий), индивидуально-фронтальная, групповая. Виды занятий: экспериментирование, беседа, практические занятия, обыгрывание моделей, обыгрывание сказок – рассказов, творческая мастерская, творческий проект.
Особенности организации образовательного процесса:
Важно то, что в теоретической части занятий используются элементы игровых, творческих видов деятельности. Значительная часть занятий носит практический характер.
Форма обучения по данной программе – очная, с применением наглядно-практического материала (шаблонов).
Программа рассчитана на детей 5 — 9 лет.
Режим занятий: реализация программы предполагает 36 занятий по 1 часу в неделю.
Форма проведения занятий:
Занятия носят интегрированный характер
Форма организации деятельности учащихся на занятии:
Обучение осуществляется в групповой форме, игровых образовательных ситуаций. Совместной деятельности педагога и детей, индивидуальная работа с детьми, консультативная работа с родителями.
Материально-техническое оснащение программы:
Занятия проводятся в кабинете, соответствующий требованиям САНПиН от 28.09.2020 № 28 «Об утверждении санитарных правил СП 2.4. 3648-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи» и техники безопасности.
Для реализации программы требуется следующее оснащение:
— мультимедийная установка;
— ноутбук с предустановленным пакетом офисных программ Microsoft;
— простые карандаши, линейки, цветная бумага, цветной картон, цветные карандаши, ножницы, клей ПВА;
— бумага, ватман;
— принтер.
Планируемые результаты освоения обучающимися программы
Программа «Игропрактика «Танграм» направлена на достижение предметных, метопредметных и личностных результатов.
Предметные результаты:
— сформировано начальное представление о работе с конструктором «Танграм»: умение анализировать предмет, выделять его основные части, устанавливать связь между их назначением и строением (находить закономерности в изображаемых предметах, обощать категории);
— сформированы умения собирать модели, используя шаблон и различные геометрические фигуры, ориентироваться во времени и пространстве, составить целое из предложенных частей.
Метопредметные результаты:
— способны выполнять задания в соотвествии с инструкцией и поставленной целью, применяя свои знания при сборе моделей;
— развиты начальные математические способности, основные конструкции умения и навыки в соответствии с возрастом;
— способы ставить перед собой цель и задачи и выбирать систему действий для достижения и оценивания результата своей работы, находить оригинальные способы решения, доводить начатое дело до конца, планировать будущую работу, воспринимать и анализировать результат своей деятельности.
Личностные результаты:
— сформированы коммуникативные навыки детей при работе в паре, коллективе, распределение обязанностей;
— сформированы основы безопасности при работе с шаблонами и конструктором «Танграм»;
— расширен кругозор в области познавательного развития (знают название, свойства и функции основных геометрических фигур);
— развит интерес к развивающим играм математического содержания.
Учебный план общеразвивающей программы
«Игропрактика «Танграм»
| № | Название раздела, темы | Количество часов | Формы промежуточной аттестации и контроля | ||
| теория | практика | всего | |||
| 1 | Вводное занятие. Техника безопасности.
Тема «Знакомство с игрой-головоломкой «Танграм». История создания. |
1 | 1 | 2 | Анализ работ. |
| 2 | Семь дощечек успеха. | 14 | 14 | 28 | Взаимоанализ работ.
Выставка работ. Презентация работ. |
| 3 | Цветные геометрические фигуры танграм. | 1 | 1 | 2 | Создание коллективной работы в технике танграм. |
| 4 | Использование игры-головоломки «Танграм» в сказках. | 1 | 1 | 2 | Выставка работ. |
| 5 | Контрольные и итоговые занятия | 2 | 2 | Педагогическое наблюдение, оценка творческой работы. | |
| Итого: | 17 | 19 | 36 | ||
РАБОЧАЯ ПРОГРАММА
общеразвивающей программы
«Игропрактика «Танграм»
Цель программы
Развитие познавательных процессов обучающихся, посредством использования интеллектуальной игры «Танграм».
Задачи программы
- обучающие:
-
- формировать приёмы умственных действий (анализ, синтез, сравнение, обобщение, классификация, аналогия): пространственное мышление, умение анализировать предмет, выделять его характерные особенности и основные части;
- формировать общеучебные умения и навыки (умения обдумывать и планировать свои действия, осуществлять решения в соответствии с заданными правилами, проверять результат своих действий);
- мотивировать выполнение задания в соответствии с инструкцией и поставленной целью, применяя свои знания при построении предметов по образцу.
- развивающие:
— развивать интеллектуальные и личностные качества обучающихся;
— развивать речь, умения аргументировать свои высказывания;
— развивать логическое мышление;
— развивать крупную моторику.
— воспитательные:
— воспитывать творческую и целеустремлённую личность, способную ставить перед собой задачи и находить оригинальные способы решения, доводить начатое дело до конца, планировать будущую работу;
— совершенствовать коммуникативные навыки детей при работе в паре, коллективе, распределении обязанностей;
— способствовать расширению кругозора и общей культуры обучающихся.
Планируемые результаты освоения обучающимися программы
Программа «Игропрактика «Танграм» направлена на достижение предметных, метопредметных и личностных результатов.
Предметные результаты:
— сформировано начальное представление о работе с конструктором «Танграм»: умение анализировать предмет, выделять его основные части, устанавливать связь между их назначением и строением (находить закономерности в изображаемых предметах, обощать категории);
— сформированы умения собирать модели, используя шаблон и различные геометрические фигуры, ориентироваться во времени и пространстве, составить целое из предложенных частей.
Метопредметные результаты:
— способны выполнять задания в соотвествии с инструкцией и поставленной целью, применяя свои знания при сборе моделей;
— развиты начальные математические способности, основные конструкции умения и навыки в соответствии с возрастом;
— способы ставить перед собой цель и задачи и выбирать систему действий для достижения и оценивания результата своей работы, находить оригинальные способы решения, доводить начатое дело до конца, планировать будущую работу, воспринимать и анализировать результат своей деятельности.
Личностные результаты:
— сформированы коммуникативные навыки детей при работе в паре, коллективе, распределение обязанностей;
— сформированы основы безопасности при работе с шаблонами и конструктором «Танграм»;
— расширен кругозор в области познавательного развития (знают название, свойства и функции основных геометрических фигур);
— развит интерес к развивающим играм математического содержания.
Содержание обучения:
Тема 1. Вводное занятие. «Знакомство с игрой-головоломкой «Танграм». История создания.
Теория:
Знакомство с игрой–головоломкой «Танграм». Краткое содержание программы обучения. Техника безопасности.
Практика:
Просмотр презентации. Входной контроль знаний и умений. Беседа о технике безопасности.
Тема 2. Семь дощечек успеха.
Теория:
Мой город. Моя семья. Времена года. Профессии. Транспорт. Спорт. Одежда. Обувь. Алфавит. Цифры. Домашние животные. Дикие животные. Овощи.
Практика:
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу.
Тема 3. Цветные геометрические фигуры танграм.
Теория:
Цветные геометрические фигуры танграм.
Практика:
Квест-игра «Улыбка танграма».
Тема 4. Использование игры-головоломки «Танграм» в сказках.
Теория:
Образовательные ситуации на основе русских народных сказок.
Практика:
Применение геометрических фигур для создания плоскостных изображений, развитие пространственного воображения, внимания.
МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Для достижения цели дополнительной общеразвивающей программы необходимо опираться на следующие основные принципы:
— наглядность – демонстрация упражнений педагогом, образный рассказ, показ;
— доступность – обучение от простого к сложному;
— индивидуальный подход – учет особенностей восприятия каждого ребенка;
— увлеченность – каждый должен в полной мере участвовать в работе;
— сознательность – понимание выполняемых действий, активность.
Формы проведения занятий:
- игра (игровые упражнения);
- беседа (анализ, выражение своего мнения);
- упражнения.
Методы, используемые в реализации программы:
- наблюдение;
- словесные методы: объяснение, рассказ, беседа, диалог, обсуждение;
- наглядные методы: показ, рисунки, раздаточный материал и пр.;
- объяснительно – иллюстративный метод;
- метод обратной связи.
В комплексе с перечисленными методами широко применяется ряд эффективных приемов воздействия на чувственную сферу и поведение детей: совет, предложение, поощрение, одобрение.
Использование вышеперечисленных методов и приемов способствует успешному развитию основных познавательных процессов, повышению качества педагогического процесса, детской активности в процессе познания, творчества.
Для эффективной реализации программы используются:
- методические пособия;
- научная, периодическая и познавательная литература;
- рекомендации по вопросам обучения и воспитания обучающихся.
Дидактический материал:
- набор игр и упражнений;
- набор рисунков, схематических и графических изображений;
- набор карточек с заданиями.
Информационные источники
Список литературы для педагога:
- Юным умникам и умницам. Информатика, логика, математика. Методическое пособие. Программа курса «РПС». О.А. Холодова. Москва, 2011 г.
- Юным умникам и умницам. Информатика, логика, математика. Рабочая тетрадь. Курс «РПС». О.А. Холодова. Москва, 2011 г.
- Внеклассное чтение. Полная библиотека. И.Б. Шестакова, А.С. Новосельцева. Москва, 2017 г.
- Психологическая поддержка учащихся. Развивающие занятия. Игры. Тренинги и упражнения. Е.Д. Шваб, Н.П. Пудикова. Волгоград, 2009 г.
- Расту счастливым. Игры и упражнения для развития эмоционального интеллекта. К.Риродди. Москва, 2021 г.
- Работа с родителями. Практические рекомендации и консультации по воспитанию детей. Е.В. Шитова. Издательство «Учитель», 2008 г.
- Тренинги по сказкам. Т.А. Куликовская. Санкт-Петербург, 2012 г.
- Психогимнастические упражнения для школьников. Разминки, энергизаторы, активаторы. М.А. Павлова. Волгоград, 2013 г.
- Развиваю логическое мышление. Е.А. Родионова, И.А. Казакова. Москва, 2020 г.
- 85 занимательных ребусов и заданий. Развиваем смекалку. И. Заводская, д. Коптяева. Ростов-на-Дону, 2017 г.
- Учимся по сказке. Развитие мышления дошкольников с помощью мнемотехники. Т.В. Большова. Санкт-Петербург, 2005 г.
- Использование метода мнемотехники в обучении рассказыванию детей дошкольного возраста. Детство-Пресс. Санкт-Петербург, 2010 г.
- Головоломки профессора. М.А. Гершензон. Ижевск, 1992 г.
- Наглядная геометрия. И.Ф. Шарыгин, Л.Н. Ерганжиева. Москва, 1995 г.
Список литературы для учащихся и их родителей:
- Использование метода мнемотехники в обучении рассказыванию детей дошкольного возраста. Т.В. Полянская. Детство-Пресс. Санкт-Петербург, 2010 г.
- Использование приёмов мнемотехники в развитие связной речи. Л.В. Омельченко. Москва, 2008 г.
- Тренинги по сказкам. Т.А. Куликовская. Санкт-Петербург, 2012 г.
- Большая книжка загадок и головоломок. Москва, 2012 г.
- Давай подумаем. А.И. Бартковский. Москва, 2010 г.
- Сказка как средство воспитания дошкольника. Л.А. Литвинцева. Москва, 2012 г.
- Танграм: от истории к современности. Е.Е. Владимирова, С.Н. Васильева. Юный учёный. № 2. 2015 г.
Интернет источники:
- Занимательный материал в обучении дошкольников элементарной математике – http://nsportal.ru/detskii-sad/matematika/zanimatelnyi-material-v-obuchenii-doshkolnikov-elementarnoi-matematike
- Занимательные задачки для дошкольника! – http://www.baby.ru/community/view/30500/forum/post/38583820
- Занимательная математика, занимательные задачи по математике. – http://www.myadept.ru/page/zanimatelnaya-matematika
- Интересная математика и счет для дошкольников – http://kazinopa.ru/matematika/interesnaya-matematika-i-schet-dlya-doshkolnikov/
- Михайлова З.А. Игровые занимательные задачи для дошкольников – http://bib.convdocs.org/v14303
- http://uspevai-s-detmi.livejournal.com/tag/
ОЦЕНОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Мониторинг освоения программы проводится три раза. Реализация Программы предполагает оценку индивидуального развития детей. Такая оценка проводится педагогом в рамках педагогической диагностики.
Инструментарий для педагогической диагностики – карты наблюдений развития обучающихся, позволяющие фиксировать динамику и перспективу развития каждого ребёнка.
В ходе образовательной деятельности педагог создаёт диагностические ситуации, используя метод наблюдения. Результаты диагностической диагностики могут использоваться искл
ючительно для решения следующих образовательных задач:
- индивидуализации образования;
- оптимизации работы с группой детей.
Периодичность мониторинга 3 раза за период обучения.
Уровневый показатель развития:
— высокий – 3 балла;
— средний – 2 балла;
— низкий – 1 балл.
Карта наблюдения развития обучающегося
Ф.И. обучающегося, возраст
| Критерии оценки | Дата фиксации наблюдения | ||
| Знает названия, свойства и функции основных геометрических фигур | |||
| Осуществляет необходимые операции по составлению танграма по алгоритму | |||
| Умеет моделировать танграм в самостоятельной деятельности | |||
| Умеет моделировать танграм в соотвествии с изменяющимися условиями задачи | |||
| Умеет воспринимать и анализировать результат своей работы | |||
| Умеет находить закономерности в изображаемых предметах, обобщать категории | |||
| Умеет составлять целое из предложенных частей | |||
Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа 385 Красносельского района
Санкт-Петербурга
| УТВЕРЖДЕН |
| Директор |
| Приказ №_______
от «___»_______20___г. |
| ___________Т.В. Архипова |
КАЛЕНДАРНЫЙ УЧЕБНЫЙ ГРАФИК
реализации дополнительной общеразвивающей программы
«Игропрактика «Танграм»
| Год обучения | Дата начала занятий | Дата окончания занятий | Количество учебных недель | Количество учебных дней | Количество учебных часов* | Режим занятий |
| 6 месяцев | 18 | 36 | 36 | 1 раз в неделю по 1 часу. |
* — один учебный час 45 минут.
УТВЕРЖДЕН
приказом от____________№_______
КАЛЕНДАРНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН
дополнительной общеразвивающей программы
«Игропрактика «Танграм»
на 2024-2025 учебный год
для группы № ______
| № п/п | Дата занятия | Наименование разделов | Кол-во часов | |
|---|---|---|---|---|
| план | факт | |||
| 1 | Вводное занятие. Техника безопасности.
Тема «Знакомство с игрой-головоломкой «Танграм». История создания.» |
2 | ||
| Семь дощечек успеха. | ||||
| 2 | Тема «Мой город»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 3 | Тема «Моя семья»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 4 | Тема «Времена года»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 5 | Тема «Профессии»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 6 | Тема «Транспорт»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 7 | Тема «Спорт»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 8 | Тема «Одежда. Обувь.»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 9 | Тема «Алфавит»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 10 | Тема «Цифры»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 11 | Тема «Домашние животные. Дикие животные.»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 12 | Тема «Птицы»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 13 | Тема «Рыбы»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 14 | Тема «Фрукты»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 15 | Тема «Овощи»
Составление фигур методом наложения на схему танграм. Составление фигур танграма по образцу. Составление фигур по контурному изображению. Составление фигур по собственному замыслу. |
2 | ||
| 17 | Тема «Цветные геометрические фигуры танграм» | 2 | ||
| 18 | Тема: «Использование игры-головоломки «Танграм» в сказках.» | 2 | ||
| 19 | Контрольные и итоговые занятия | 2 | ||
| Итого | 36 | |||
Согласован:
Заведующий ОДОД _________________ (__________________________)
(подпись) (ФИО)
Дата: «___» «____________» 20____ г.
